تنگی کانال نخاعی

1394/6/19

در ابتدا لازم به ذکر است که دو نوع تنگی نخاع داریم: تنگی کانال نخاع گردنی و تنگی کانال نخاعی  کمری. هرچند که تنگی کانال  در کمر بیشتر است اما تنگی کانال در گردن عوارض و خطرات بیشتری دارد که در ادامه به آنها اشاره خواهد شد. در تنگی کانال نخاعی در کمر، ریشه اعصاب نخاعی در قسمت تحتانی کمر دچار فشار می شود که در نتیجه آن سبب علایم سندرم سیاتیک از قبیل: گزگز، مورمور، ضعف و بی حسی در اندام تحتانی می شود که مسیر انتشار آن از قسمت تحتانی کمر، باسن، ران، ساق و پاشنه پاها می باشد. در نتیجه تنگ شدن فضاهای ستون فقرات، نخاع و اعصاب تحت فشار قرار می‌گیرند و عارضه تنگی کانال نخاعی بروز می‌یابد. در حدود 75% از موارد تنگی کانال نخاعی در کمر (مهره‌های کمری) رخ می‌دهد. لازم به ذکر است که در اکثر موارد، تنگ شدن کانال نخاعی به ریشه اعصاب فشار می‌آورد که این امر به نوبه خود به درد پشت پا می‌انجامد. میدانیم که نخاع در درون کانال استخوانی قرار دارد که از پشت سر هم قرار گرفتن مهره ها تشکیل شده است. اگر به دلایلی این کانال تنگ شود فضای مورد نیاز نخاع کم شده و به آن فشار وارد میشود. این فشار همچنین به اعصابی که از نخاع خارج شده و به اندام تحتانی میرود وارد گشته که موجب بروز علائم بیماری میشود. کانال نخاعی در هر قسمتی از مسیر خود میتواند تنگ شود. این تنگی در ستون فقرات گردنی و یا کمری علائم متفاوتی دارد.

 

 

علائم و تشخیص و درمان پلکانی تنگی کانال نخاعی :

هرکدام از این مهره های ستون فقرات زواید استخوانی دارند که سبب حفظ استحکام ستون فقرات و کانال نخاعی می شوند. هر تنه مهره استخوانی و ضمایم آن به همراه دیسک بین مهره ای آن یک سگمان ستون فقرات نامیده می شود. کل سگمانها بر روی یکدیگر کانالی را جهت نزول اعصاب نخاعی از مغز به پایین و همچنین منافذی در کنار هر سگمان جهت خروج اعصاب مربوطه آن ناحیه از کانال نخاعی فراهم می کنند. همچنین کل نخاع در مسیر توسط پرده ی مغزی نخاعی نیز محافظت می شود. کل سگمانها بر روی یکدیگر کانالی را جهت نزول اعصاب نخاعی از مغز به پایین و همچنین منافذی در کنار هر سگمان جهت خروج اعصاب مربوطه آن ناحیه از کانال نخاعی فراهم می کنند. همچنین کل نخاع در مسیر توسط پرده ی مغزی نخاعی نیز محافظت می شود، در صورتی که این فضا کم شود باعث فشار روی نخاع می شود و فرد مبتلا به عنوان تنگی کانال نخاع کمر می شود.

علت:

دلایل گوناگونی را می‌توان برای تنگی کانال نخاعی برشمرد که بعضی از آنها عبارت‌اند از:

بالا رفتن سن:

 رباط‌های (لیگامان‌های) بدن (بافت‌های اتصال دهنده محکم بین استخوان‌های ستون فقرات) در نتیجه پا به سن گذاشتن ضخیم می‌شوند. خارها (زائده‌های کوچک) روی استخوان‌ها و داخل کانال نخاعی ایجاد می‌شوند و دیسک‌های محافظ بالشتک مانند قرار گرفته بین مهره‌ها نیز به تدریج تحلیل می‌روند و متلاشی می‌شوند. درهم شکستن مفاصل فاست (سطح‌های صاف روی هر یک از مهره‌های تشکیل دهنده ستون فقرات) نیز شروع می‌شود. تمام این عامل‌ها به تنگی کانال نخاعی می‌انجامند.

آرتروز:

  •  استئوآرتریت و آرتریت روماتوئید دو گونه آرتروز تأثیرگذار بر این بیماری هستند
  • وراثت:
  •   اگر کانال نخاعی از بدو تولد بسیار کوچک باشد، علائم تنگی کانال نخاعی در نخستین سال‌های دوره جوانی بروز می‌یابد. بدشکلی‌های ساختاری مهره‌های درگیر می‌تواند موجب تنگ شدن کانال ستون مهره ها بشود. به این نوع از بیماری تنگی کانال نخاع مادرزادی کمر می گویند.
  • ناپایداری ستون فقرات یا اسپوندیلولیستزیس لغزش مهره: 
  • لغزیدن رو به جلوی یک مهره روی مهره دیگر می‌تواند تنگی کانال نخاعی را به دنبال داشته باشد
  • تومورهای ستون فقرات :
  • زائده‌های غیرطبیعی بافت نرم به واسطه‌ی ملتهب ساختن یا رشد بافت داخل کانال نخاعی مستقیماً بر آن تأثیر می‌گذارد و گاهی اوقات به باز جذب استخوان (از بین رفتن استخوان به دلیل فعالیت بیش از اندازه سلول‌های استخوانی خاص) یا جایگزینی استخوان و فروپاشی نهایی ساختار حمایت کننده ستون فقرات و تنگی کانال نخاعی می‌انجامد.
  • ضربه یا تروما:
  • تصادف و صدمه دیدن یا باعث از جا در رفتن ستون فقرات و کانال نخاعی می‌شود یا به شکستگی‌های ناگهانی و انفجاری‌ می‌انجامد که در پی آن، تکه‌های استخوان به درون کانال نخاعی نفوذ می‌کنند و باعث تنگی کانال نخاعی می شود.
  • علائم و نشانه ها

این که چرا تنگی کانال نخاعی باعث ضعف و درد بیمار می‌شود، موضوع بسیاری از بحث‌ها و پژوهش‌های پزشکی کنونی را تشکیل می‌دهد. درد باسن یا پا و یا درد باسن تا پا، که یکی از علائم رایج این بیماری به شمار می‌رود، را می‌توان به فشردگی ساختارهای مویرگی رساننده خون به ریشه‌های عصبی ارتباط داد. در این بین، علائم تنگی کانال نخاعی گاهی اوقات پیامد مستقیم تحت فشار قرار گرفتن فیزیکی ریشه‌های اعصاب هستند. هر یک از این فرایندها باعث بروز اختلال در عملکرد ریشه‌های عصبی می‌شود و کارایی و مقاومت عصب‌ها را کاهش می‌دهد. برخی از افراد مبتلا به بیماری‌های تحلیل برنده‌ی ستون فقرات با هیچ علامتی مواجه نمی‌شوند، عده‌ای از درد خفیف کمر شکایت دارند و شماری دیگر حتی قادر به راه رفتن نیستند. بیماران دچار تنگی کانال نخاعی شدید به تدریج در باسن، ران یا پا متحمل دردی می‌شوند که در نتیجه ایستادن یا راه رفتن بروز می‌یابد و با استراحت کردن آرام می‌شود. بیمار گاهی اوقات از ضعف و پا درد رنج می‌برد بدون آن که شکایتی از درد پشت یا کمر داشته باشد. کرختی، گزگز کردن و ضعف پایین تنه از علائم شدیدتر این اختلال به شمار می‌رود. قرار گرفتن در حالت‌ها و موقعیت‌های خاص، مانند خم کردن مهره‌های کمری و خم شدن رو به جلو، به دلیل افزایش فضای موجود برای عصب‌ها باعث فرونشستن علائم تنگی کانال نخاعی می‌شود. برای مثال، اکثر بیماران مبتلا به این عارضه می‌توانند دوچرخه سواری کنند و از سطحی شیبدار یا پله‌ها به راحتی و بدون بروز درد بالا بروند؛ آنان غالباً مسافت‌های طولانی را با تکیه کردن بر وسیله‌ای، مانند چرخ خرید، طی می‌کنند. با این وجود، بروز مجدد علائم موجب ناراحتی همین بیماران هنگام پایین آمدن از سراشیبی یا پلکان یا راه رفتن بدون تکیه به چرخ خرید می‌شود. وجود و شدت علائم تنگی کانال نخاعی به عامل‌های متعددی چون پهنای اصلی و اولیه کانال نخاعی، مستعد بودن عصب‌های درگیر و نیازهای عملکردی منحصر به فرد هر بیمار و توانایی وی در تحمل درد بستگی دارد.

کمر درد در ناحیه پایین کمر

بی حسی و گزگز پا

محدودیت در راه رفتن می باشد .

شایعترین نشانه تنگی کانال در کمر، در بیماران مراجعه کننده به کلینیک تخصصی کمردرد:

کمردرد ممکن است وجود داشته باشد و ممکن است وجود نداشته باشد. احساس درد و سوزش در باسن و اندام تحتانی بر اثر همان فشاری است که روی ریشه های عصبی وارد میشود. وقتی اعصابی که در حال خروج از نخاع و رفتن به اندام تحتانی هستند فشرده میشوند درد در محلی احساس میشود که آن اعصاب باید در نهایت به آنجا بروند. بطور مثال اگر عصبی که باید به پشت ساق رفته و حس آنجا را تامین کند تحت فشار قرار گیرد درد در پشت ساق احساس میشود. وقتی فشار به عصب بیشتر میشود کارکرد حرکتی عصب هم مختل میشود.عضلاتی که آن عصب به آنها میرسد ضعیف میشوند و فرد احساس ضعف و سنگینی در هر دو اندام تحتانی میکند. ممکن است بیمار کلاً توانایی بالا آوردن مچ پایش را از دست بدهد و موقع راه رفتن پایش را روی زمین بکشد.

دردی که ناشی از تنگی کانال نخاعی کمر باشد بصورت دردی است که در پاها هنگام راه رفتن ایجاد شود و با استراحت، درد بهبود یابد ؛ و تحت عنوان کلادیکیشن نام دارد  که دو علت عمده عصبی و عروقی برای آن مطرح می باشد. هرچند که در هر دو مورد استراحت سبب بهبود درد می شود، اما درد در موارد عصبی،  برخلاف موارد عروقی، تنها با متوقف شدن بهبود نمی یابد و لزوما بیماران جهت کاهش فشار بر روی اعصاب نخاعی باید بنشینند تا درد تسکین یابد. و هرچه مدت راه رفتن افزایش یابد، درد بیمار نیز افزایش می یابد. خم شدن به جلو و نشستن از مواردی هستند که بعلت افزایش قطر کانال نخاعی سبب بهبود درد پا و سایر علایم در این بیماران می شوند ولی پس از بازگشت به حالت قبلی درد ادامه می یابد .

 


مشخصه  درد های ناشی از تنگی کانال نخاعی به قرار زیر می باشد:

  • پیشرفت آرام علایم در طول زمان
  • درد بیمار ثابت نیست و دوره های بهبودی نیز دارد
  • در فعالیت های خاصی نظیر راه رفتن و یا حالات خاصی مثل ایستادن ، ایجاد می شوند
  • بهبودی با خم شدن به جلو، نشستن و یا خوابیدن

انواع :

شروع بیماری تنگی کانال نخاعی با پیر شدن دیسک بین مهره ای است. با افزایش سن ، دیسک بین مهره ای محتوای آب خود را از دست داده و چروکیده و کوچک میشود. کاهش ارتفاع دیسک موجب میشود مهره ها به یکدیگر نزدیک تر شوند و این نزدیک شدن مهره ها دو مشکل را ایجاد میکند. یکی اینکه سوراخ یا دهانه ای که بین دو مهره مجاور هم و در دو طرف آنها قرار دارد تنگ میشود. این دهانه ها محل خروج ریشه های عصبی از نخاع هستند. پس به این اعصاب فشار وارد میشود. مشکل دیگر اینست که با نزدیکتر شدن مهره ها به هم فشار بیشتری به مفاصل بین مهره ها وارد میشود که آنهم به نوبه خود موجب آرتروز و سائیدگی مفصل میشود .هر مفصلی که سائیده میشود شروع به ساختن استخوان های اضافه در اطراف خود میکند. همچنین لیگامان های اطراف مفصل هم کلفت تر میشوند. مفاصل بین مهره ای هم همین کار را میکنند. این استخوان های اضافی و لیگامان های کلفت شده هم دهانه بین مهره ای و هم کانال نخاع را تنگ تر میکند. مجموعه این عوامل موجب افزایش فشار بر روی ریشه های عصبی میشوند که در حال خروج از نخاع هستند. در بعضی افراد کانال نخاعی بصورت مادرزادی تنگ است. این وضعیت در مردان بیشتر دیده میشود و علائم آن معمولاً در سنین 50-30 سالگی بروز میکند. حال به تفضیل به علل مهم تنگی کانال نخاعی می پردازیم:

تنگی فورامینال ( تنگی سوراخ بین مهرهای ) :

 همانطور که ذکر شد، اعصاب نخاعی هر ناحیه از سوراخ های جانبی (فورامن) که در دو طرف سگمان ستون فقرات وجود دارد، از کانال نخاعی خارج می شوند. عللی مانند  یک زایده استخوانی نابجا (استئوفیت) که در مواردی مانند دیسک بی مهره ای تخریب شده (دژنراتیو) بوجود می آید، می تواند ریشه عصب در حال خارج شدن از نخاع را تحت فشار قرار دهد و بدین ترتیب بیمار علایم ناشی از فشار روی عصب مانند بی حسی، درد، احساس ضعف و گزگز را در طول مسیر عصب مربوطه در اندام تحتانی همان سمت خواهد داشت. این نوع از تنگی به تنگی جانبی ستون فقرات نیز معروف است. که شایعترین علت تنگی کانال نخاعی نیز می باشد.  طی مطالعات حدود ۷۰درصد از تنگی فورامینال در قسمت پایینی کمر اتفاق می افتد. چرا که فشار بر روی دیسک و در نتیجه تشکیل زائده ی استخوانی ذکر شده در این قسمت بیشتر می باشد.

 : تنگی مرکزی:

 این نوع تنگی کانال نخاع کمر نیز بیشتر در قسمت تحتانی کمر اتفاق می افتد و

 عمدتا ناشی از دیسک بین مهره ای بیرون زده به همراه ضخیم شدن لیگامان فلاووم(لیگامانی که از داخل کانال سبب حفظ استحکام آن می شود) ایجاد می شود و سبب فشار بر روی اعصاب نخاعی می گردد.

: تنگی جانبی بعد از فورامن :

 بعد از خروج ریشه اعصاب از فورامن جانبی، در برخی موارد شاهد تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی توسط زایده های استخوانی و دیسک بیرون زده جانبی خواهیم بود. که این مورد نیز جزو تنگی کانال نخاع کمر جانبی می باشد.

تشخیص :

فیزیکال تراپیست پرسش‌هایی را در زمینه تجربه علائم و سابقه پزشکی بیمار مطرح می‌کند و چنانچه احتمال دهد که بیمار دچار تنگی کانال نخاعی شده است، معاینه فیزیکی انجام می‌دهد. بعضی از علائم مدّ نظر فیزیکال تراپیست عبارت‌اند از:

  • کرختی، ضعف، احساس گرفتگی یا درد در پاها، ران یا انتهای پا به حدی که راه رفتن را دشوار سازد.
  • درد منتشر شونده در پا
  • عملکرد غیرطبیعی روده و یا مثانه
  • نقص عملکرد جنسی
  • فلج شدن کامل یا جزیی پا در موارد وخیم که یک فوریت پزشکی محسوب می‌شود و بیمار به سرعت مورد درمان قرار می‌گیرد

ضمناً فیزیکال تراپیست احتمال ابتلا به عارضه‌های دیگری، مانند آرتروز زانو یا مفصل ران، اختلال‌های سیستم عصبی یا اختلال‌های قلب و رگ‌های خونی، را نیز در نظر می‌گیرد که علائم مشابهی دارند. به علاوه ممکن است فیزیکال تراپیست صلاح بداند بیمار را به منظور تشخیص و تعیین شدت عارضه و وخامت آن،به یک متخصص روماتولوژی یا ارتوپدی معرفی کند تا آزمایش‌های تکمیلی دیگری نیز  انجام شود که معمولاً عبارت‌اند از

تصویر برداری های مختلف مانند ام آرآی ، سی تی اسکن و میلوگرام(استفاده بیشتر در گذشته) که  اساس تشخیصی در تنگی کانال نخاع بعد از ظن بالینی بعد از معاینه فیزیکال تراپیست یا پزشک می باشند. بدلیل آنکه علایم بیماران و ضعف اندام تحتانی آنها بطور مستقیم با حالات فیزیکی و مقدار فشار بر روی کمر، بستگی دارد، بیماران دوره هایی از افزایش و یا کاهش علایم را خواهند داشت و لزوما در معاینه شاهد علایم نخواهیم بود. استفاده از نوار عصب و عضله یکی از اقدامات جدایی ناپذیر تشخیصی جهت تعیین درگیری و شدت آن در اعصاب اندام تحتانی، می باشد که در  توسط متخصصین این امر انجام می پذیرد. کلیه نتایج پاراکلینیک های انجام شده باید با معاینات بالینی بیمار هماهنگ باشد تا تشخیص قطعی گردد.

درمان :

درمان بیماری تنگی کانال نخاعی بر اساس شدت علایم و اقدامات تشخیصی انجام شده، در کلینیک   می باشد. که به ترتیب شامل اقدامات درمانی کمتر تهاجمی و غیر جراحی ، به جراح می باشد.

 اساس درمان این بیماران با توجه به شدت علایم، درمان غیرجراحی می باشد که شامل موارد زیر می باشد:

 

درمان های اولیه:

 حالت اندامی مناسب و حفظ شکل صحیح و طبیعی ستون فقرات مهم‌ترین اقداماتی هستند که از سوی بیمار برای درمان این عارضه انجام می‌شوند. کمر (قوس کمری) بخش اعظم وزن بدن را تحمل می‌کند، بنابراین مراقبت از آن مانع آسیب دیدن مهره‌ها، دیسک‌ها و بخش‌های دیگر ستون فقرات می‌شود. احتمالاً بیمار باید تغییراتی را در شیوه ایستادن، نشستن و خوابیدن معمول خود ایجاد کند و نحوه‌ی صحیح بلند کردن اشیاء و خم شدن را فرابگیرد. همچنین با ترک دخانیات و داشتن وزنی متناسب با قد و ساختار بدن می‌توان سرعت پیشرفت بیماری تنگی کانال نخاعی را آهسته ساخت .

دارو:

  • داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب: (NSAIDs)
  • مانند آسپرین، ناپروکسین و ایبوپروفن ، سلکوکسیب ،جهت کاهش التهاب و تسکین درد تنگی کانال نخاعی تجویز می‌شوند.
  • مسکن:

 مانند استامینوفن درد را تسکین می‌دهند اما اثر ضدالتهابی ندارند و  مصرف طولانی مدت مسکن باعث بروز مشکلات کلیوی و کبدی و زخم معده می‌شود

  • استروئیدها:
  •  برای کاهش ورم و التهاب اعصاب تجویز و به صورت خوراکی در مقدار بسیار کم طی یک دوره درمانی پنج روزه مصرف می‌شود. مزیت استروئید این است که درد را ظرف 24 ساعت تسکین می‌دهد. داروی استروئیدی گاهی داخل ناحیه تحت فشار قرار گرفتن عصب و کانال نخاع در صورت شدید بودن درد تنگی کانال نخاعی تزریق می‌شود.
  • تزریق داروی استروئیدی در فضای اپیدورال:
  •  این عمل با کمی تهاجم با هدف کاهش تورم و التهاب عصب‌های ستون فقرات شامل تزریق کورتیکواستروئید و عامل بی‌حس کننده و ضد درد درون فضای اپیدورال ستون فقرات می‌شود. درد حدود 50% بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی پس از تزریق تسکین می‌یابد، اگرچه این اثر معمولاً موقتی است. این تزریق‌ها را، در صورت نتیجه‌بخش بودن، می‌توان تا سه بار در سال تکرار کرد.
  • تزریق در مفصل فاست:
  •  این عمل نیز با کمی تهاجم، تزریق کورتیکواستروئید و عامل ضد درد و بی‌حس کننده درون مفصل فاست دردناک را شامل می‌شود؛ این تزریق یا درون کپسول مفصل یا بافت پیرامون کپسول مفصل انجام می‌شود.

تغییر فعالیت ها و اصلاح الگوهای حرکتی:

 به بیماران گوشزد می شود تا از فعالیت ها و حرکاتی که سبب تشدید درد ناشی از تنگی کانال نخاع کمر می شوند اجتناب کنند. همچنین استفاده از عصا یا واکر جهت این بیماران با توجه به خم شدن به جلو حین استفاده از آنها و همچنین کاهش فشار به کمر، توصیه می شود. در هنگام نشستن نیز از صندلی های دارای پشتی متحرک استفاده نمایند.

فیزیوتراپی تخصصی :

 فیزیوتراپی با تقویت انتخابی برخی عضلات شکمی و عضلات ستون فقرات سبب کاهش فشار بر روی کمر و کاهش علائم تنگی کانال نخاع می شود. از طرفی استفاده از سوزنکاری خشک(درای نیدلینگ) و لیزردرمانی به انعطاف پذیری ستون فقرات و کاهش علایم بیمار کمک شایانی می کند.در کلینیک تخصصی فیزیوتراپی سعادت آباد ، با بهره مندی  از فیزیوتراپیست های  دوره دیده مانیپولاسیون و انجام ماساژ های درمانی تخصصی سبب گردیده تا با جااندازی و تنظیم مفاصل فاست ، در برخی بیماران تنگی کانال جانبی، علایم این بیماران تا حد زیادی برای همیشه بهبود یابد.

جراحی بسته کمر و تزریق اپیدورال از طریق فورامن:

 در این روش بیماران پس از کاندید شدن جهت تزریق، در اتاق عمل سرپایی، بدون نیاز به بستری و بیهوشی، با بی حسی موضعی و زیر هدایت تصاویر همزمان و زنده فلوروسکوپی، تزریق داخل کانال نخاعی، در منطقه دارای التهاب، انجام می شود و مسیر درد بیمار بلوک میگردد و التهاب ناحیه برطرف می گردد. در برخی بیماران مراجعه کننده حتی تا سه بار تزریق ممکن است جهت رفع التهاب و درد نیاز باشد. بهبود درد شدید و  حاد بیماران توسط این روش، به بیمار امکان انجام ادامه فیزیوتراپی و ادامه درمان تنگی کانال نخاع را می دهد.

جراحی باز و دکمپرسیون:

 در برخی بیماران با توجه به شدت تنگی کانال نخاع و علایم بیمار

 (مانند بیماران با دیسک کمر پاره شده و بیرون زده شدید) و طبق نظر پزشک و مشاوره فیزیکال تراپیست از همان ابتدا توصیه به اقدامات جراحی می شود . همچنین در صورت شکست درمان های پلکانی غیرجراحی در صورت انجام آن طبق رویکرد صحیح ، اقدام درمانی نهایی جراحی باز کمر و برداشتن فشار از کانال نخاعی یا ریشه ی عصبی درگیر می باشد.

اکثر موارد ابتلا به تنگی کانال نخاعی مادرزادی و اکتسابی با روش های غیر جراحی و فیزیوتراپی تخصصی  موفق به کاهش و رفع علائم بیماری می شوند و تنها تعداد کمی از بیماران که علائم و نشانه های بیماری در آنها بهبودی نیافته است نیاز به عمل جراحی پیدا می کنند. روش درمان بستگی به علت تنگی کانال نخاعی دارد. تنگی کانال نخاعی در بارداری باید مورد توجه قرار بگیرد و حتما باید تخت مراقبت های پزشکی باشد.

 

فیزیکال تراپیست ایمان کمالی حکیم
نظرات